Inhoudsopgave:

• Inleiding: bouw van het oog en het hoornvlies
• Overzicht refractiechirurgie
• PRK
• LASEK
• Epi-LASIK (synoniemen Epi-LASEK of Epi-K)
• De behandeling
• Resultaten
• Bijwerkingen in de beginperiode na de behandeling

Inleiding: bouw van het oog en het hoornvlies
Het hoornvlies (cornea) is het glasheldere voorste deel van het oog, waardoor het licht het oog binnenkomt. Het is een voortzetting van het witte deel van het oog (de harde oogrok of sclera genoemd). De sclera omvat  de hele oogbol. Achter het hoornvlies is het gekleurde deel van het oog te zien, het regenboogvlies (iris).
 
Het hoornvlies heeft een dikte van ongeveer een 0,5 mm en is opgebouwd uit een 5 lagen: epitheel, Bowmanse membraan, stroma, Descemet membraan en endotheel. Het buitenste deel van het hoornvlies is bedekt door een dun laagje 'huid' (epitheel). Het epitheel kan zich, in tegenstelling tot andere structuren van het hoornvlies, na beschadiging vrij goed en snel herstellen zonder littekenvorming, omdat de epitheelcellen zich steeds vernieuwen.

In grote lijnen zijn er 2 technieken: een behandeling zonder hoornvliesflap (PRK, LASEK, epi-LASIK) en met hoornvliesflap (LASIK). Bij een hoornvliesflap wordt een flap gemaakt (bestaande uit epitheel, Bowmanse membraan en het voorste deel van het stroma) en opzij geslagen, waarna met laser de bolling van het hoornvlies gecorrigeerd kan worden (zie folder over LASIK→  lees verder ). Zonder hoornvliesflap wil zeggen dat het epitheel (de buitenste cellaag) van het hoornvlies (deels) wordt verwijderd (zie deze folder).
Deze folder gaat over de methode "zonder flap". Bij de PRK-, LASEK- en epi-LASIK-methode wordt de epitheellaag, de "huid" van het oog, vooraf eerst verwijderd. Hierna wordt het centrale oppervlakkige deel van het hoornvliesweefsel, dat zich direct ónder het epitheel bevindt, gelaserd. De laserstralen verwijderen (verdampen) dunne laagjes weefsel volgens een berekend patroon, afhankelijk van de te corrigeren sterkte. Met de laser kan de hoornvlieskromming worden afgevlakt (bij bijziendheid of myopie) of steiler worden gemaakt (bij verziendheid of hypermetropie). Het verschil tussen de 3 behandelingen (PRK, LASEK, epi-LASIK) zit in de manier waarop het epitheel wordt losgemaakt en al dan niet wordt teruggeplaatst.

Overzicht refractiechirurgie
Voor een indeling of overzicht van de refractiechirurgie →  lees verder

1.  PRK (Photo-Refractieve Keratectomie)
Bij PRK wordt onder plaatselijke verdoving de buitenste laag van het hoornvlies (de epitheellaag) eerst verwijderd. Met behulp van een Excimer laser wordt er licht geproduceerd (ultraviolet licht met een korte golflengte van 193 nm) dat aan de buitenkant van het oog (cornea) zeer nauwkeurig energie afgeeft (1 laserimpuls verwijdert 0.25 micron hoornvliesweefsel; ter vergelijking: een menselijke hoofdhaar is ongeveer 70 micron en het hoornvlies is ongeveer 550 micron dik). Met behulp van de excimer-laser vindt foto-ablatie (=verdamping) van het weefsel plaats dat onder het epitheel is gelegen. Het profiel van het te verdampen weefsel bepaalt de te corrigeren sterkte. Na de behandeling groeit het epitheel in twee tot drie dagen weer aan.
Het verschil met LASEK is dat de losgeweekte cellaag niet wordt teruggeschoven (het epitheel is namelijk volledig verwijderd), maar dat dit natuurlijk herstelt. Na de behandeling wordt een contactlens op het oog geplaatst. Deze behandeling is onder andere geschikt als het hoornvlies te dun is voor een LASIK-behandeling en bij lagere sterktes.

2.  LASEK (LASer Epitheliale Keratomileusis)
In plaats van een insnede in het hoornvlies wordt hier het bovenste laagje van het hoornvlies (het epitheel) onder plaatselijke verdoving deels losgeweekt met alcohol en opzij geschoven. Vervolgens wordt met de laser de gewenste sterkte in het hoornvliesoppervlak aangebracht. Hierna wordt de losgeweekte cellaag weer teruggeschoven en begint het herstel. Bij LASEK wordt de epitheellaag behouden om deze na de laserbehandeling als één laag weer op het behandelde gebied terug te leggen. Na de laser wordt een contactlens op het oog geplaatst.
Er zijn aanwijzingen dat deze methode als voordeel heeft dat zij minder pijn en minder kans op lichte hoornvliestroebelingen geeft. Omdat er geen hoornvliesflap wordt gemaakt (zoals bij een LASIK), treden "flap- complicaties" niet op. Mocht tijdens de behandeling, bij uitzondering, de flap per ongeluk niet intact zijn, dan wordt het epitheelflapje verwijderd en wordt de behandeling eigenlijk een "PRK"- behandeling. Dit geeft dan uiteindelijk geen echte problemen.

De nauwkeurigheid van deze behandelmethode is vergelijkbaar met LASIK, maar er is hier na de behandeling wel enige dagen sprake van een pijnlijk gevoel, lichtgevoeligheid en het duurt iets langer voordat het eindresultaat bereikt is. Binnen een week wordt 80% van het beoogde resultaat bereikt, herstel volgt binnen enkele weken. Meestal worden beide ogen in een keer behandeld.
De LASEK-behandeling is geschikt voor bijziendheid tot -8 dioptrieën, verziendheid tot +3 dioptrieën en cilinders tot 5 dioptrieën.

3.  Epi-LASIK (Epitheel LASer in Situ Keratomileusis) [synoniemen: Epi-LASEK, Epi-K]
De Epi-Lasik techniek is de nieuwste, veelbelovende behandelmethode die de PRK/LASEK en LASIK behandeling lijkt te verdringen in de toekomst.  Er zijn oogartsen die zweren bij LASEK en anderen die meer geloven in (Epi-)LASEK. Dit hangt deels ook van individuele ervaringen af.  De Epi-LASIK techniek is vergelijkbaar met de LASEK methode. Het verschil is dat het epitheelflapje gecreëerd wordt met een microkeratoom in plaats van met alcohol. Het meest oppervlakkige laagje epitheel (dat slechts 10% van de dikte van het hoornvlies uitmaakt) wordt losgemaakt en opengeklapt. In tegenstelling tot LASIK, wordt de structuur van het hoornvlies niet doorklieft met een scherp mesje.
 met een stompe plaatje wordt het epitheel verwijderd

Methode: Op het oog wordt een ring geplaatst onder een gering vacuum. Op deze ring komt een schuifje te staan (met een stompe rand) die het epitheel lostrilt. Het hoornvlies is een relatief vaste structuur. Het stompe schuifje, gemonteerd in een microkeratoom, volgt de natuurlijke vorm van het oog waarbij alleen een epitheelflap ontstaat (tot op de membraan van Bowman). Bij Epi-LASIK wordt de natuurlijke vorm van het hoornvlies niet doorsneden. Het epitheelflapje wordt weggeklapt waarna de laserbehandeling plaatsvindt van de onderliggende laag. Na de laser wordt het epitheelflapje weer in zijn geheel teruggelegd en wordt een contactlens op het oog geplaatst. Het laagje groeit vast in minder dan een week tijd, dit in tegenstelling tot de flap bij de LASIK methode (bij de Lasik methode groeit de flap minder stevig vast en blijft daardoor altijd een zwakkere plek). Doordat er niet gesneden wordt (maar het epitheel wordt 'geschoven'), wordt de structuur van het hoornvlies niet aangetast en verstoord.

Resultaat: Het zicht herstelt sneller en er komen minder pijnklachten voor dan bij de LASEK/PRK methode. Er is geen alcohol toxiciteit aanwezig (zoals bij LASEK). De patiënten hebben over het algemeen wel wat meer pijnklachten dan bij de LASIK methode. Op de derde dag na de behandeling ervaart men het vernieuwen van het epitheel (een normaal proces) door een iets waziger beeld. Er zijn aanwijzingen dat deze methode als voordeel heeft dat zij minder pijn en minder kans op lichte hoornvliestroebelingen geeft. Omdat er geen hoornvliesflap wordt gemaakt (zoals bij een LASIK), treden "flap- complicaties" niet op (bijv. epitheelingroei, plooien, ontsteking onder de flap, onvolledige of irregulaire flap, vrije flap ed). Mocht tijdens de behandeling, bij uitzondering, de flap per ongeluk niet intact zijn, dan wordt het epitheelflapje verwijderd en wordt de behandeling eigenlijk een "PRK"- behandeling. Dit geeft dan uiteindelijk geen echte problemen.
Bij ongeveer 90% van de mensen is de restrefractie (brilsterkte na de behandeling) < 0.5 D.

Indicatie: De epi-LASEK-behandeling is geschikt voor bijziendheid tot -8D, verziendheid tot +3D en cilinders tot 5D (vergelijkbaar met LASEK en LASIK). De techniek is uitermate geschikt voor patienten met droge ogen, met een dun hoornvlies (waardoor ze voor LASIK niet in aanmerking komen) of voor mensen die bang zijn voor het loskomen van het flapje (bij LASIK). Met name bij sporters met een groot risico op oogletsel (contactsporten bijv. boksen) is epi-LASIK een veiligere methode.

Verschillen: Bij LASIK snijdt men een relatief dik flapje (epitheel, membraan van Bowman en een deel van het stroma) door, dat na weggeklapt te zijn, toegang biedt tot het middelste deel van het hoornvlies (stroma). Deze methode is erg klantvriendelijk en daarom ook zo populair (nagenoeg geen pijn, snel herstel van het gezichtsvermogen). Het is echter gebleken dat zich in een aantal gevallen vervelende complicaties kunnen voordoen (flapproblemen, droge ogen, ontstekingen, zwakke gebieden in het hoornvlies, zie website bij "LASIK"). Het alternatief is PRK of LASEK waarbij het epitheel mechanisch verwijderd wordt of losgeweekt wordt met alcohol. Hoewel het een veiligere behandeling is, heeft het een aantal klant-onvriendelijke eigenschappen, die weliswaar tijdelijk zijn, maar toch mensen afschrikken (pijn, trager herstel). Bij Epi-LASIK wordt een epitheelflap gemaakt die na de behandeling wordt teruggeklapt. De pijnklachten zijn wat meer dan bij LASIK, maar minder dan bij LASEK. Echter de kans op complicaties zijn minder dan bij LASIK (bijv. geen flapcomplicaties).

De behandeling
Alle technieken gebeuren onder plaatselijke verdoving met behulp van oogdruppels (geen injectie). U ligt op een behandeltafel met uw gezicht naar boven, gericht naar het lasersysteem. De oogleden worden met een ooglidspreider opengehouden zodat u niet kunt knipperen. U kijkt gericht naar een klein lichtpuntje in het lasersysteem zodat het oog goed gecentreerd blijft. Eerst wordt het epitheel verwijderd, hierna wordt de correctie met de laser aangebracht.
Na de behandeling worden druppels en een bandagelens (zachte contactlens) aangebracht. De oppervlakkige wond geneest in 2-3 dagen; een enkele keer kan de genezing ook langer duren. De eerste 24 tot 48 uur na de behandeling kan het oog pijnlijk zijn. U krijgt daarom oogdruppels voorgeschreven ter verzachting van de pijn. Tevens krijgt u een recept voor pijnstillende tabletten. Gedurende de genezingsfase is er soms sprake van enige lichtschuwheid en een branderig gevoel in het oog. Een zonnebril en kunsttranen (oogdruppels) kunnen deze klachten verminderen. Gedurende drie maanden na de behandeling moet het oog gedruppeld worden om de genezing te bevorderen. Tijdens de nacontroles wordt het genezingsproces gevolgd.

Resultaten
De uiteindelijke resultaten (correctie van de brilsterkte, het gezichtsvermogen zonder bril) zijn vergelijkbaar met de LASIK methode. Elke methode heeft zo zijn voor- en nadelen. De resultaten zijn afhankelijk van de mate van de bijziendheid (myopie) of verziendheid (hypermetropie). De sterkte wordt uitgedrukt in D (dioptrie).
Bij een myopie tot -6 D bereikt men bij 90% een ongecorrigeerd gezichtsvermogen (zonder brilcorrectie) van >= 100%
Voorbeelden:

• correctie van lage/middelmatige myopie (< -5D): 60-80% bereikt een gezichtsvermogen (visus) zonder brilcorrectie van 100%
• correctie hoge myopie (van -8 to -12D): 50-70% bereikt een visus van >=80% (deze categorie patienten komen tegenwoordig meer in aanmerking voor de Phake Intraoculaire lens implantaties (zie folder)
• correctie van hypermetropie van < +3.5D: 12-72% bereikt een visus van >= 100%; 43-90% bereikt een visus van >= 50% (afh van de mate van de verziedheid, van 0.5 D tot 3.5 D);
• correctie van hypermetropie (van + 3 tot +5D): 7-15% bereikt een visus van >=100%, 45-90% bereikt een visus van >=50%. Door de slechte resultaten bij patienten met een hogere verziendheid van 3D wordt een laserbehandeling derhalve niet aangeraden.

Bijwerkingen in de beginperiode na de behandeling
a) Verminderd gezichtsvermogen na de behandeling
De eerste 10 dagen na de laserbehandeling is de gezichtsscherpte verminderd. Dit komt doordat het epitheel nog niet glad is en nog niet tot de juiste dikte is aangegroeid. De wondgenezing moet dan nog plaatsvinden. Na een paar dagen gaat de gezichtsscherpte geleidelijk weer vooruit. De optimale gezichtsscherpte is na ongeveer 1 maand bereikt. De sterkte kan tot 3 maanden na de ingreep nog licht fluctueren.

b) Onder- of overcorrectie
De eerste maanden kan er tevens sprake zijn van een lichte overcorrectie, zodat het oog dan verziend (hypermetroop) geworden is, wanneer voor bijziendheid is behandeld (bij correctie van een verziendheid kan er een overcorrectie richting de bijziendheid of mypoie plaatsvinden). Binnen een paar maanden neemt deze overcorrectie geleidelijk af, en bereikt men de uitgerekende sterkte.
In ongeveer 5% van de gevallen is er sprake van een ondercorrectie van meer dan 1.00dioptrie. Bij minder dan 1% komt een overcorrectie voor van meer dan 1.00 dioptrie. Dit kan aanleiding geven om een aanvullende lasercorrectie te laten plaatsvinden (hieraan zijn geen extra kosten verbonden).

c) Tijdelijke Haze  (hoornvliestroebeling)
De helderheid van het hoornvlies neemt in de eerste maanden in geringe mate af. Na de behandeling kan een geringe vertroebeling van het hoornvliesoppervlak optreden, haze genoemd. Dit is een cirkeltje van ongeveer 7 mm in doorsnede. Na 3 tot 12 maanden is de helderheid in principe weer hersteld.

Slechts bij een zeer gering aantal personen blijft ook dan nog enige troebeling in het hoornvlies zichtbaar. Indien een haze in versterkte mate optreedt, kan dit leiden tot een verminderd contrast (met name merkbaar bij schemering) en een tijdelijk verminderd gezichtsvermogen. Meestal zal op de lange duur de troebeling spontaan verdwijnen, al kan dat wel 2 jaar duren. Deze storende haze komt niet vaker voor dan in 1-2% van de gevallen en kan uiteindelijk tot een tegenvallend resultaat leiden. Zo nodig zal een nabehandeling verricht worden. Haze komt bij de nieuwere behandelingsvorm (Epi-LASIK) veel minder voor.

d) Halo's 
In de eerste maanden na de behandeling kunnen bij een klein deel van de mensen halo's optreden. Hierbij is een cirkelvormige reflex aanwezig in het beeld bij schemerverlichting. Met name 's avonds (bij wijde pupillen) kunnen halo's worden gezien. Halo's is een extra waargenomen, wazig beeld om het scherpe hoofdbeeld, dat ontstaat door de dubbele breking van het licht in het overgangsgebied van behandeld en onbehandeld hoornvlies. De autolampen waaieren uit tot lichtkransen, zoals ook bij het dragen van harde contactlenzen regelmatig voor (contactlensdragers zien soms ook dit verschijnsel als ze door de rand van de contactlens kijken). Door gewenning worden deze verschijnselen na verloop van tijd als minder storend ervaren. Op de website www.oogartsen.nl ziet u bij rubriek "Het Oog / stoornissen in de waarneming" wat patienten zien bij halo's.

  
toestemming visionsimulation.com
 
e) Ultraviolet licht 
De behandelde ogen dienen de eerste vier maanden beschermd te worden tegen (overmatige) ultraviolet licht (zonvakanties aan het strand, in de sneeuw en onder de zonnebank) door een goed afsluitende zonnebril. U dient rekening te houden met een genezingsfase van 2-4 maanden. Reeds enkele weken na de behandeling is er een bruikbaar resultaat, maar het uiteindelijke stabiele effect wordt pas na maanden bereikt.

f) Onregelmatig hoornvliesoppervlak (astigmatisme)
Een onregelmatige lichtbreking door het hoornvliesoppervlak kan optreden bij littekenvorming, onregelmatige epitheelgenezing, een excentrische behandeling (laserbehandeling heeft niet precies in het midden van het hoornvlies plaatsgevonden) of een combinatie van factoren.
In <1% van de gevallen doet zich dit probleem voor, met als gevolg een verminderd zien of contrastverlies.
De term astigmatisme wordt uitvoerig beschreven op de website bij "Brilsterkte / astigmatisme".

g) Leesbril na de laserbehandeling
Na het 42e levensjaar wordt het accommodatievermogen van de eigen ooglens (instellen voor dichtbij kijken) minder. Dit is een normaal verouderingsverschijnsel. Patienten boven deze leeftijd dienen er dus rekening mee te houden dat, wanneer de bijziendheid (myopie) verdwijnt door de laserbehandeling, een leesbril meestal nodig is om dichtbij scherp te kunnen zien.

Dit is een folder van www.oogartsen.nl (Oogcentrum Deventer, OCD), copyright
Update: okt. 2007