Overzicht refractiechirurgie (indeling van verschillende technieken en indicaties)

Inhoudsopgave:

• Inleiding
• Overzicht / Indeling refractiechirurgie
  • Laserbehandeling van het hoornvlies:
    • PRK, LASEK, epi-LASIK
    • LASIK
  • Phake intraoculaire lensimplants (phakic-IOL, PIOL)
    • Artisan-Artiflex
    • implantable contactlenzen (ICL)
    • voorste oogkamer, kamerhoek gesteunde, kunstlenzen
  • Refractieve lensvervanging = clear lens extraction (refractive lens exchange: RLE, Prelex)
    • monofocale kunstlens
    • multifocale kunstlens
    • torische kunstlens
    • multifocale en torische kunstlens
  • Intrastromale corneale ringen (ICR)
  • Conductive keratoplasty (CK)
  • Chirugische sneden (incisies) in het hoornvlies: RK, LRI, T-cuts
  • Bioptics (combinatie behandelingen)
  • Speciale vormen van correcties van brilsterkten
    • correctie van astigmatisme (cylinder)
    • behandeling van ouderdomsverziendheid
    • monovision

Inleiding
Refractiechirurgie is een medische specialisatie die zich al tientallen jaren toelegt op de behandeling van brekingsafwijkingen van het oog. Voorheen was dit synoniem voor "ooglaseren" maar in de huidige tijd zijn hier vele behandelingen bijgekomen. Er zijn verschillende brekingsafwijkingen (refractieafwijkingen of brilsterkten) mogelijk die elders op de website uitvoerig worden beschreven (zie "Brilsterkte"):

1. bijziendheid (myopie)  →  lees verder
2. verziendheid (hypermetropie) →  lees verder
3. cylindrische afwijking (astigmatisme), vaak in combinatie met 1 of 2  →  lees verder
4. ouderdomsverziendheid (presbyopie): leesbril  → lees verder
5. De brilsterkte wordt uitgedrukt in een sferisch (S) en een cylindrisch (C) getal, de sterkte ervan in "dioptrie" (afkorting D). Deze afkortingen worden bij elke behandeling (hierna) vermeld. Een voorbeeld van een brilrecept: S -4.0 * C -3.0 as 90 graden)
   De brekingsafwijkingen kunnen worden gecorrigeerd d.m.v. refractiechirurgie. De doelstelling is dat men geen bril of contactlenzen meer hoeft te dragen.

 -->  Alcon

Overzicht / Indeling van refractiechirurgie.
Er zijn verschillende refractieve chirurgische ingrepen mogelijk. Refractiechirurgie is een verzamelnaam voor alle behandelingen die tot doel hebben om de afhankelijkheid van bril of contactlenzen te verkleinen of op te heffen. De soort behandeling wordt onder andere bepaald door de ernst van de brekingsafwijking. De hoogte van de brekingsafwijking (de brilsterkte) bepaalt o.a. welke behandelingstechniek wordt toegepast. Dit wordt het indicatiegebied genoemd (de maximaal haalbare correctie met een bepaalde techniek). Het is verstandig eerst iets te lezen over uw brilsterkte. 
Alle behandelingsvormen worden op de website www.oogartsen.nl in detail beschreven.
Deze folder geeft een overzicht van de huidige refractieve ingrepen met de bijbehorende indicaties. Naar de details van de behandelingen wordt verwezen.
Voor afspraak maken voor refractiechirurgie →  lees verder

De refractiechirurgische ingrepen kunnen onderverdeeld worden in:

1) Laserbehandeling van het hoornvlies
De behandeling met behulp van laserstralen wordt het meest gebruikt. In grote lijnen zijn er 2 technieken: een behandeling zonder hoornvliesflap (PRK, LASEK, epi-LASIK) en met hoornvliesflap (LASIK). Bij PRK, LASEK, epi-LASIK wordt het epitheel (de buitenste cellaag) van het hoornvlies (deels) verwijderd. Het verschil tussen deze 3 behandelingen zit in de manier waarop het epitheel wordt losgemaakt en al dan niet wordt teruggeplaatst. Bij LASIK wordt een dikkere hoornvliesflap gemaakt en opzij geslagen, waarna met laser de bolling van het hoornvlies gecorrigeerd kan worden. Hierna wordt de flap weer teruggeplaatst.

• PRK / LASEK /Epi-LASIK (Photorefractieve Keratectomie)  → lees verder
  • indicatie: bijziendheid, verziendheid, cylindrische afwijking
  • leeftijd: 18 - 45 jr (hierna is een leesbril nodig); soms 45+ maar leesbril blijft dan nodig
  • sterkte: bij een geringe/matige sferische afwijking tussen de +3 D en -8 D;  cylindrische afwijking tot 5 D
  • opmerking: deze behandeling is mogelijk in het Oogcentrum Deventer
• LASIK (Laser-assisted in situ Keratectomie) →  lees verder
  • indicatie: bijziendheid, verziendheid, cylindrische afwijking
  • leeftijd: 18 - 40 jr (hierna is een leesbril nodig)
  • sterkte: beperkte sferische afwijking tussen de +3 D en -9.5 D;  cylindrische afwijking tot 5 D

2) Phake Intra-Oculaire Lens (Phakic-IOL)
Hierbij wordt een kunstlens in het oog geïmplanteerd vóór de eigen ooglens. De eigen ooglens moet wel helder zijn (géén staar) en nog kunnen accommoderen. Accommoderen is nodig om zonder bril te kunnen lezen. Aangezien het accommodatievermogen in de middelbare leeftijd afneemt, is een phakic-IOL met name interessant voor mensen in de leeftijd tussen 18 en 40 jaar die géén bril of contactlenzen meer willen dragen.
Het is vooral geschikt voor middelmatige tot ernstige bij- en verziendheid (van -6D tot -20D en van +2D tot +15D). Bij deze techniek wordt een extra lens permanent in het oog geïmplanteerd. De kunstlens kan worden geplaatst vóór of achter het regenboogvlies. Deze lens hoeft niet na een bepaalde tijd te worden vervangen. 

Soorten Phakic-IOL
De kunstlens kan worden  geplaatst in de voorste oogkamer (dit is de ruimte begrensd door het hoornvlies en regenboogvlies) of in de achterste  oogkamer (de ruimte tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens).
Er zijn 3 typen Phakic-IOL's, namelijk:

• Artisan-Artiflex kunstlens (dit is een voorste oogkamer kunstlens, iris-gefixeerd) → lees verder
  Dit is een kunstlens die worden geplaatst vóór het regenboogvlies (iris) en vastgezet aan de randen van het regenboogvlies. dit is de meest gebruikte phakic-IOL met goede resultaten.
  • indicatie:
    • bijziendheid, verziendheid, cylindrische afwijking -> met name hoge brilsterkten
    • leeftijd: 18-45 jr, mensen vóór middelbare leeftijd (<45 jr) met een heldere eigen ooglens die nog kan accommoderen. Hierdoor wordt de veraf-sterkte gecorrigeerd en kan de eigen ooglens nog gebruikt worden om te lezen zonder een bril.
    • tevens mogelijk bij gecompliceerde staaroperaties.
  • sterkte: sferische afwijking van -8 tot -23.5 D en van +3 tot +12 D;  cylindrische afwijking 2 tot 7.5 D.
• ICL (Implanteerbare Contact Lens of Intra-oculaire Contact Lenzen) → lees verder
  Dit is een soort contactlens die geplaatst wordt in de achterste oogkamer (de ruimte tussen het regenboogvlies en de eigen ooglens). De lens zet zich vast in de plooien van het straalachtig lichaam (sulcus-gefixeerd). De lens wordt achter het regenboogvlies maar vóór de natuurlijke ooglens geplaatst.  Mogelijke complicaties zijn de ontwikkeling van glaucoom en cataract (staar).
  • indicatie: bijziendheid, verziendheid bij mensen vóór middelbare leeftijd (<40 jr) met een heldere eigen ooglens met accommodatievermogen. Ook bestaat er een lens om een cylinder te corrigeren.
  • sterkte: sfer-afwijking van -6 tot -20 D en van +2 tot 15 D, tevens een cylindrische correctie mogelijk.
  • opmerking: in NL minder populair
• Voorste oogkamer, kamerhoek-gesteunde kunstlenzen: dit zijn kunstlenzen die worden geplaatst vóór het regenboogvlies (iris) en waarbij de pootjes steunen in de kamerhoek (dit is de hoek tussen het hoornvlies en het regenboogvlies). In tegenstelling tot de Artisan-Artiflex wordt de lens niet bevestigd aan de iris zelf. Deze kunstlenzen worden nauwelijks toegepast door de verhoogde complicatiekansen. Echter, er is onlangs een nieuwere generatie lens van Alcon op de markt gekomen waarvan de langere termijn resultaten op dit moment nog niet bekend zijn maar waarvan de verwachting is dat ze beter zijn dan de vorige generatie kamerhoek-gesteunde lenzen (in ontwikkeling).

3) Refractieve lensvervanging = Clear lens extraction (refactive lens exchange, RLE, Prelex)
Bij een CLE (clear lens exraction) wordt de eigen ooglens vervangen door een kunstlens, net zoals bij een staaroperatie. Echter, de eigen ooglens is nog helder. CLE betekent dat een heldere ooglens wordt verwijderd. Een synoniem voor de CLE is de RLE (refractive lens exhange of refractieve lensverwijdering).
Er is dus géén staar aanwezig is. → lees verder
De eigen ooglens wordt vervangen door een:

• monofocale kunstlens (scherp zien op 1 afstand) →  lees verder
  • indicatie:
    • dit is de standaardkunstlens die bij een staaroperatie wordt gebruikt; ná de operatie is wel een veraf en/of leesbril nodig.
    • de kunstlens kan ook worden geïmplanteerd bij mensen met een heldere lens (géén staar) en een extreem hoge brilsterkte. In dit geval wordt de brilsterkte aanzienlijk verminderd en zal het gezichtsvermogen verbeteren. De doelstelling is niet zozeer om brilloos te worden maar de brilsterkte te verminderen (dunnere glazen, beter zien zonder bril, beelden zijn zuiverder (bij hoge myopie zijn de beelden kleiner dan normaal), een leesbril blijft nodig.
  • sterkte:
    • elke brilcorrectie is mogelijk, mn interessant bij hoge myopie (bijziendheid) en hoge hypermetropie (verziendheid) waarbij een laserbehandeling niet mogelijk is
    • sferisch sterkte van de kunstlens: van -5 tot +35 D.
  • opmerking: deze behandeling is mogelijk in het Oogcentrum Deventer
• multifocale kunstlens (een scherp beeld voor dichtbij en veraf) →  lees verder
  • indicatie:
    • middelbare of oudere leeftijd waarbij de eigen heldere ooglens onvoldoende kan accommoderen.
    • patiënten die géén bril meer wensen (géén veraf- of leesbril); ± 80% van de patiënten is brilloos na de operatie).
    • de kunstlens is ook bruikbaar bij patiënten met staar die na de operatie geen bril of contactlenzen meer willen dragen.
  • sterkte:
    • bij voorkeur een brilsterkte die niet te sterk is (bijv. tussen de -5 D en +7 D)
    • sferische sterkte van de kunstlens: van 15 tot 30 D.
  • opmerking:
    • een andere term hiervoor is "Prelex (Presbyopic Lens Exchange)". Lenstypen: ReSTOR, Tecnis
    • patiënten mogen géén astigmatisme (cylinder) in het hoornvlies hebben van > 0.75 D.
    • indien het eindresultaat niet volledig bereikt, dan evt de restrefractie (brilsterkte) corrigeren met een bril of een laserbehandeling (zie folder "bioptics")
    • deze behandeling is mogelijk in het Oogcentrum Deventer
• torische kunstlens (bijv. Toric-IOL):  →  lees verder
  Dit is een kunstlens met een sferische én een cylindrische correctie
  • indicatie: middelbare of oudere leeftijd waarbij de eigen ooglens onvoldoende kan accommoderen; patiënten hebben een cylindrische afwijking in het hoornvlies. Na de operatie is een leesbril nodig; doelstelling = correctie van de hoornvlies-cylinder.
  • sterkte: cylindrische sterkte van 0.75 tot 2 D (bij hogere cylinders wordt de lens gebruikt om de cylindrische afwijking te verminderen). Binnenkort ook hogere sterkten beschikbaar.
  • opmerking:
    • deze lens wordt op dit moment feitelijk gebruikt bij patiënten met staar die geen verafbril meer willen na de operatie; een leesbril blijft nodig.
    • deze behandeling is mogelijk in het Oogcentrum Deventer
• torische en multifocale kunstlens: wordt binnenkort geïntroduceerd op de markt.
  • indicatie: 
    • middelbare of oudere leeftijd waarbij de eigen ooglens onvoldoende kan accommoderen en een  cylindrische afwijking in het hoornvlies hebben. De doelstelling is een correctie van de hoornvlies-cylinder; brilloos na de operatie.
    • primair geïndiceerd bij patiënten met staar die geen veraf- en leesbril meer willen na de operatie.
  • sterkte: sferische sterkte nog onbekend; cyl-sterkte van 0.75 tot 2 D (bij hogere cylinders wordt de lens gebruikt om de cylindrische afwijking te verminderen).
  • opmerking: deze lens is in ontwikkeling

Het accommodatievermogen van een normale ooglens neemt af op middelbare leeftijd. Hierdoor ontstaat ouderdomsverziendheid (presbyopie genoemd, leesbril-behoeftig). Wordt de CLE (clear lens extraction) verricht bij iemand op middelbare leeftijd dan kan een multifocale lens geïmplanteerd worden. Een CLE bij deze ouderdomsverziendheid (presbyopie) wordt ook wel Prelex (presbyopic lens exchange) genoemd.
Bovenstaande kunstlenzen kunnen ook gebruikt worden bij patiënten die een staaroperatie moeten ondergaan.
In ons ziekenhuis zijn al deze kunstlenzen beschikbaar.

4) Intrastromale corneale ringen (ICR) (hoornvliesringen, Intacs)
Hierbij worden boogvormige ringen geplaatst in de rand van het hoornvlies. → lees verder

• indicatie: lichte bijziendheid of medische indicatie (hoornvliesverdunningen zoals een keratoconus).
• sterkte: -1 tot -3 D.
• opmerking: deze behandeling wordt minder frequent toegepast.

5) Conductieve keratoplasty (CK)
Hierbij wordt met radiogolven de kromming van het hoornvlies veranderd. → lees verder
Het hoornvlies wordt daardoor boller van vorm.

• indicatie:
  • lichte verziendheid (hypermetropie).
  • bij ouderdomsverziendheid (presbyopie genoemd) voor het bereiken van monovision dwz dat één oog wordt gebruikt voor lezen, het andere oog voor veraf kijken (zie uitleg aan einde van deze folder).
• sterkte: -1 tot -3 D.
• opmerking: deze behandeling wordt niet frequent toegepast.

6) Chirurgische sneden (incisies) in het hoornvlies
Deze behandelingen dienen er voor om een cylindrische afwijking van het hoornvlies (astigmatisme) te corrigeren. Astigmatisme betekent dat het hoornvlies niet een mooie rond voetbalvorm maar een rugby-bal vorm heeft → lees verder.

• RK (radiaire keratotomie): zie folder astigmatisme
• RLI (Limbale relaxerende incisies): zie folder astigmatisme
• T cut
  Met deze methode wordt een cylinderafwijking  van het hoornvlies gecorrigeerd. Een cylinderafwijking wordt ook wel astigmatisme genoemd. Aan de rand van het hoornvlies worden een of twee sneetjes gemaakt met een heel fijn diamantmesje, waardoor de steile kromming kan afvlakken. Deze behandeling kan worden uitgevoerd als een laserbehandeling niet mogelijk is omdat het hoornvlies te dun is of wanneer een kleine restcylinderafwijking gecorrigeerd moet worden.
  Soms wordt de T-cut in combinatie met een andere behandeling verricht, bijv. in combinatie met een contactlensimplantatie (ICL), een staaroperatie of als het hoornvlies na een laserbehandeling te dun is geworden voor een 2e laserbehandeling (bioptics).

• indicatie: correctie van een cylinder (astigmatisme) in het hoornvlies.
• sterkte: cylinder-afwijking van 1 tot 4 D. 
• opmerking: deze behandelingen hebben niet de voorkeur voor behandeling van astigmatisme

7) Bioptics (combinatie behandelingen)  →  lees verder
Dit is een combinatie van een refractieve kunstlensimplantatie (zie nr 2 of 3) én een laserbehandeling (1). Bij een extreme bijziendheid (> -15 dioptrie) kan het gewenst zijn om de voordelen van lensimplantatie en laseren te combineren. Bioptics wordt ook toegepast bij over- en ondercorrecties na refractieve kunstlensimplantaties (bijv. als er na een lensimplantatie nog een geringe rest-refractieafwijkingen overblijft). Eerst wordt de kunstlens geïmplanteerd. Hierna wordt de overgebleven refractieafwijking (brilsterkte) nog in 2e instantie gelaserd.

• indicatie: bij onvoldoende correctie met kunstlensimplantaties
• sterkte: afhankelijk van de nog te corrigeren afwijking
• opmerking: deze optie is mogelijk in het OCD

8. Speciale vormen van correcties van brilsterkten

• Correctie van astigmatisme of een cylinder: zie speciale folder → lees verder
• Behandeling van ouderdomsverziendheid (leesbril, presbyopie), dwz mensen die een leesbril nodig hebben op latere leeftijd en zonder bril verder willen: zie aparte folder →  lees verder en item 3 (Prelex).
• Behandeling van verziendheid (hypermetropie) → lees verder
• Monovision
  Bij mensen gaat vanaf 42 jaar het accommodatievermogen langzaam achteruit (presbyopie genoemd, → lees verder.
•  Men gaat dan een leesbril nodig hebben. Met refractiechirurgie of een staaroperatie kan men ernaar streven om beide ogen op "nul" te laten uitkomen, d.w.z. dat men op afstand dan geen bril meer nodig heeft. Echter, door het verlies van de accommodatie bij het ouder worden, heeft men wel een leesbril nodig. Bij een staaroperatie bestaat tegenwoordig wel de mogelijkheid om een multifocale kunstlens te implanteren (zie folder over ReSTOR).
  
  Monovision is een manier om de presbyopie, of het verlies van accommodatie, te compenseren door het afwisselend scherp kijken met één van de ogen. Het éne (meestal dominante) oog wordt zodanig gecorrigeerd dat het géén brilsterkte nodig heeft voor het veraf zien. Het andere (niet-dominante) oog heeft een sterkte nodig om juist dichtbij scherp te kunnen zien (meestal tussen de -1 en -2.5 dioptie).
  Het ene, dominante, oog ziet dus scherp op afstand, maar wazig dichtbij. Het andere oog ziet scherp dichtbij, maar wazig veraf.
  Monovision kan van nature al aanwezig zijn maar kan ook een behandelingstrategie zijn om de presbyopie te compenseren. Monovisie herstelt niet het accommodatievermogen maar compenseert het verlies ervan. Afhankelijk van de brilsterkte kunnen 1 of beide ogen op de juiste sterkte gecorrigeerd worden dmv refractiechirurgie.
  Deze strategie zorgt echter wel voor een anisometropie (verschil in brilsterkte tussen beide ogen) waardoor de binoculaire visus (gezichtsvermogen met beide ogen kijkend) en het dieptezien verminderd zijn. Patiënten die een goed gezichtsvermogen op afstand nodig hebben (bijv. chauffeurs), zijn dan ook geen goede kandidaten voor monovisie.

  De mate van accomodatie is afhankelijk van de leeftijd. De mate van de correctie d.m.v. laserchirurgie om monovision te bereiken, wordt daarom bepaald door de leeftijd van de patiënt. Voorbeelden: de target-refractie (einddoel van de brilsterkte) kan tussen het 40e en 50e levensjaar liggen tussen -0.50 en -1.25 dioptrie en tussen het 50e en 60e levensjaar tussen de -1.25 en -2.0 dioptrie.

Dit is een folder van www.oogartsen.nl (Oogcentrum Deventer), copyright